AL COMUNE DI _________________________
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: Richiesta di cancellazione dall’albo unico degli scrutatori dei seggi elettorali

Io sottoscritto/a		
nato/a a		il		
residente in codesto Comune in		

CHIEDO
di essere cancellato/a dall’albo unico degli scrutatori di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni.
A norma dell’art. 5, comma 3, della stessa legge n. 95/1989 preciso che la cancellazione viene richiesta in relazione ai seguenti gravi, giustificati motivi:

		LAVORO	
			
		SALUTE	
			
		STUDIO	
			
		FAMILIARI	
			
		PERSONALI	
			
		D’UFFICIO	
			
		ASSENZA INGIUSTIFICATA	
			
		ALTRO	

Data 		IL/LA RICHIEDENTE	

Cancellato con verbale della Commissione elettorale comunale n._________ in data ________________

Data ________________		Il responsabile dell’ufficio elettorale